Implantologie

Jaká je možnost náhrady ztracených zubů?

1.- Problém je ale v tom, že ostatní zuby ztratí svou přirozenou oporu a začnou se v čelisti posouvat, naklánět a hledat si náhradní kontaktní body, do kterých by se zapřely.

Tím se do budoucna znemožní další ošetření (náhradní zub se do mezery nevejde) a navíc se na zubech po naklonění odhalí krčky, které nejsou vůči prostředí v ústech odolné, takže můžou začít bolet a vzniknout zde zubní kazy. Dlouhodobým důsledkem je pak zhroucení skusu v celém úseku čelisti a ztráta dalších zubů.

2.- je obroušení sousedních zubů na zubní můstek

3.- je zhotovení snímací protézy,  která se na noc odkládá do skleničky z vodou. I když se i takto dají zhotovit esteticky přijatelné zuby, svému nositeli příliš komfortu neposkytují.

4.- je náhrada ztraceného zubu implantátem

Implantát nijak nepoškozuje své okolí, poskytuje oporu sousedním zubům a navíc jim odlehčuje od žvýkacího tlaku, protože je pevnější a odolnější než vlastní zuby. Oproti broušení zubů je navíc ošetření implantátem spojeno s minimem rizik a komplikací.

Co je to zubní implantát?

Zubní implantát je náhradou ztraceného zubního kořene. Je to tedy v podstatě umělý zubní kořen a většina implantátů se svým tvarem také zubním kořenům podobá.

Zubní implantát se zavádí do čelistní kosti, která následně vroste do jeho speciálně upraveného povrchu a pevně se s implantátem spojí.

Tím dojde ke "vhojení implantátu" (používá se označení osseointegrace nebo osteointegrace), který se stane pevnou součástí kosti a je připraven k zatížení.

Z čeho se implantát skládá?

Implantát samotný je jen jakási hmoždinka zašroubovaná pevně do kosti.

V ústech pacienta postupujeme obdobně. Do vyvrtaného otvoru v kosti vložíme implantát na který se našroubuje umělý pilíř, který propojuje implantát s korunkou (skobička - ta v ústech se ale jmenuje abutment). Na abutment se následně upevní keramická zubní korunka (obrázek).

Tím je nahrazen celý zub, a po připojení nové korunky k implantátu je vzniklý umělý zub připraven ke kousání.

Jaké jsou druhy implantátů?

Zubní implantáty můžeme dělit podle celé řady kritérií - záleží na tom, co konkrétně chceme porovnávat. Dělení podle některých základních kritérií je zde.

PODLE TVARU

Implantáty můžeme dělit podle tvaru na válcovité a ostatní.

PODLE MATERIÁLU

Tak jako se válec stal standardem, pokud jde o tvar implantátu, stal se standardem také titan, pokud jde o materiál, ze kterého je vyroben.

Vývoj se tedy zaměřuje ne na hledání nového materiálu, ale na úpravy jeho povrchu. Proto se povrch implantátů leptá, pískuje a dále chemicky upravuje tak, aby se na něm kostní buňky uchytily ještě rychleji a pevněji.

Určitou novinkou jsou keramické implantáty, které se zkoušely cca před 20 lety a nyní přicházejí znovu na trh s řadou inovací, přičemž výrobci slibují obdobnou pevnost a trvanlivost jako má titan (a jako ve všem - čas to prověří).

Tyto implantáty se používají jak u osob, které jsou alergické na kovy, a také u lidí, kteří z jakéhokoliv důvodu nechtějí mít žádné kovy v těle

PODLE CENY A KVALITY

Tohle dělení na to předchozí bezprostředně navazuje, i když vlastně oficiálně žádné takové dělení není.

U nás pracovně rozdělujeme implantáty na prémiové, což jsou výrobky těch několika firem, které implantáty vyvíjejí a za svou práci chtějí také zaplatit (je to podobné, jako když si koupíte boty se třemi pruhy - ty se čtyřmi nebo se dvěma pruhy budou určitě levnější).

Druhou skupinou jsou implantáty ekonomické - tam patří výrobky firem, které vyrábějí kvalitní typy implantátů, které se osvědčily, ale samy se příliš vývoji nevěnují a spíše se snaží na svých výrobcích aplikovat to, co se jinde osvědčilo.

PODLE VELIKOSTI

V minulosti se používaly co největší implantáty, jaké bylo možné do kosti zavést, s předpokladem, že také nejvíce vydrží. Vyráběly se proto válcové profily o průměru 5-7 milimetrů a dlouhé až 2 centimetry.

Dlouhodobým výzkumem se zjistilo, že vlastní délka implantátu není pro přenos žvýkacího tlaku nejdůležitější (nejvíce se tlak přenáší po obvodu krčku implantátu) a implantáty se začaly zkracovat.

V dnešní době se za standardní implantát považuje implantát dlouhý 8-13 milimetrů o průměru 3,5 - 5 milimetrů.

Jako krátké implantáty označujeme ty, které jsou kratší než 7 mm (a tam, kde je to možné, bývají pro změnu zase o něco širší). Používají se do míst s nižší nabídkou čelistní kosti, kde pro standardní implantát není dostatek prostoru.

Do úzké kosti se pro změnu používají miniimplantáty s průměrem menším než 3 milimetry, které nedostatek objemu nahrazují zase prodlouženou délkou.

Implantát nejen nezpůsobí žádné poškození okolních zubů, ale navíc jim poskytne oporu (protože je pevnější než vlastní zub) a tak okolním zubům místo zatěžování spíše uleví od žvýkacího tlaku, což často využíváme třeba při ochraně poškozených paradentózních zubů.

VYHODY:

Ošetření zubním implantátem je sice dražší než jiné historické typy ošetření, ale jen relativně. Počítejte se mnou - pokud potřebujete nahradit jeden zub, potřebujete jeden implantát, jeden abutment a jednu korunku.

Pokud si necháte zhotovit zubní můstek, implantát s abutmentem sice nepotřebujete, ale místo jedné korunky potřebujete hned tři - jednu místo ztraceného zubu, a minimálně dvě další na okolní zuby. Náklady na obě ošetření jsou tak přibližně stejné, ale stejná není prognóza a životnost obou řešení.

Zatímco implantát vydrží obvykle po zbytek života, zubní můstek se bude po čase muset předělat (a třeba ne jen jednou) a to náklady vždy znásobí. Zubní implantát je tak dlouhodobě ekonomicky nejvýhodnějším řešením, nehledě na to, že nebudete muset opakovaně snášet nepříjemné zážitky u zubaře.

Velkou výhodou jsou i minimální zdravotní rizika při zavedení implantátů.

Zdravotní stav pacientů před implantací vždy bedlivě posuzujeme, ale zubní implantát je v naší nabídce

jedním z nejbezpečnějších řešení, která pacientům poskytujeme.

Zatímco poškozený zub může být příčinou zánětu okolní kosti a zdrojem infekce pro celý organismus, implantát má čistý a uzavřený povrch a sám o sobě se nikdy zdrojem infekce nestane.

Také zavedení implantátu je obvykle zcela bezbolestný výkon, nesrovnatelně příjemnější než třeba broušení zdravých zubů.

Jaká je životnost implantátů?

Tohle asi také zajímá úplně každého a mám pro vás dobrou zprávu. Obvykle je ošetření implantátem doživotním řešením, byť i zde mohou být výjimky.

Řada výrobců i poskytovatelů implantátů dává na své výrobky doživotní záruku, i ta má ale svá omezení - zejména po právní stránce. Za dvacet let se promlčí i vražda a uplatňovat záruku po desítkách let u výrobce, který už ani nemusí existovat, může být značně problematické. Navíc je značně pochybné slibovat něco "na pořád" - věčnost standardně nabízí úplně jiná organizace, a má na to za 2 tisíce let dokonale propracovaný marketing.

U implantátů je obecným doporučením poskytovat záruku v trvání 10 let (u nekuřáků), neboť pokud k nějakým komplikacím dojde, je to takřka vždy v době do jednoho roku po implantaci. Záruk se ale není třeba obávat. Pokud by došlo k odhojení implantátu i po delší době než je 10 let, většina výrobců vám jej ráda bezplatně vymění za nový a nebude riskovat poškození svého dobrého jména.

Je potřeba ale také upozornit na to, že záruka se vztahuje vždy jen na implantát, nikoliv na zhotovenou protetickou práci. I když dostanete od výrobce nový implantát, není možné na něj usadit původní korunku. Pokud se to ale stane v krátké době (např. do dvou let), korunku vám bezplatně zhotoví váš ošetřující lékař, ale po mnoha letech provozu už je nutné vyrobit nové korunky na vaše náklady.

Kolik implantátů potřebuji? 

To samozřejmě záleží na tom, kolik vám schází zubů.

Pro náhradu jednoho zubu

se používá jeden implantát doplněný abutmentem a korunkou. Jak vypadá náhrada jednoho zubu implantátem jsme si ukázali na obrázcích výše.

Při ztrátě několika vedle sebe stojících zubů

dříve platilo pravidlo "jeden zub = jeden implantát". Se stále dokonalejšími typy implantátů se ale zjistilo, že implantát toho snese mnohem více než zub a proto je možné nahradit více zubů méně implantáty.

V praxi to znamená, že místo tří ztracených zubů se zavedou jen dva implantáty a na ně se zhotoví můstek nahrazující třetí chybějící zub (pozor - neplést si to s můstkem na vlastních zubech, tady se nic neobrušuje a neničí). V některých méně zatížených úsecích (například přední zuby dolní čelisti) je možné nahradit i čtyři zuby pouze na dva implantáty.

Je totiž možné ošetřit čelist i menším počtem implantátů (obvykle 2 - 4) a na ně pak ukotvit snímací náhradu, která v ústech neposkakuje sem a tam, ale pevně drží na svém místě. Výhodou takového řešení je kromě nižší ceny také možnost zuby vyjmout a dobře vyčistit protézu i dásně. To ocení hlavně starší lidé, nebo osoby s horší motorikou, kterým důkladné vyčištění zubů může dělat problémy.

Pokud je našim cílem vytvořit znovu pevné zuby (což je nejčastějším přáním našich zákazníků), je potřeba pro ošetření implantátů více.

I zde záleží na způsobu a hlavně materiálu finálního ošetření.

Plastové náhrady

V případě plastových náhrad s kovovou nebo tvrzenou konstrukcí vystačíme obvykle s 4 - 6 implantáty pro jednu čelist (pravidlem je, že pro horní čelist je obvykle potřeba více implantátů než pro tu dolní).

Tento typ náhrady se po svém tvůrci jmenuje Bränemarkův můstek. Výhodou těchto pevných náhrad - opět kromě cenové výhody - je to, že se jedná o celkově lehkou konstrukci, která se dá v případě potřeby snadno opravovat, a rovněž si zachovává určitou pružnost, což je v kombinaci s pevnými implantáty nebo tvrdou keramikou velkou výhodou.

Nevýhodou je, že plast není tak trvanlivý jako keramika, takže se časem může opotřebovat nebo lehce zbarvit. U tohoto typu náhrad není ale problém po několika letech konstrukci sundat a zuby s nízkými náklady rychle vyměnit, takže náhrada je znovu doslova "jako nová".

Pokud se rozhodneme pro keramické zuby, obvykle to vyžaduje zavedení většího počtu implantátů (6 - 8 ks). Výhodou keramických zubů je odolnost a barevná stálost - obvykle vydrží bez vad na kráse po desítky let. Nevýhodou je větší tvrdost a také vyšší hmotnost, která už při náhradě všech zubů může být cítit.

Keramika také nemá absolutně žádnou pružnost a pokud nesedí absolutně přesně (proto je také potřeba více implantátů), může snadno prasknout. Nevýhodou je i to, že keramické konstrukce se hůře opravují a v případě poškození je často nezbytné zhotovení nové protetické práce.

Při volbě materiálu je tedy pro náhradu jednoho nebo několika zubů vhodná keramika, u větších konstrukcí volíme mezi keramikou a plastem podle konkrétních podmínek. U velkých prací pak obvykle materiály kombinujeme tak, aby proti sobě stály rozdílné typy konstrukcí, což poskytuje nejen největší uživatelský komfort, ale také kvalitní estetické řešení.

Obvykle se proto v horní čelisti s vyšší potřebou implantátů staví keramické zuby a v dolní čelisti proti tomu náhrada s plastovými zuby nebo s kombinací keramických a plastových zubů.

Mohou se zuby a implantáty spojovat?

Z hlediska konstrukcí se často řeší, zda je možné implantáty a zuby mezi sebou navzájem spojovat. Obecně se těmto variantám snažíme vyhýbat, protože oba prvky mají zcela odlišný způsob přenosu žvýkacího tlaku.

Zatímco zub je pružný (visí ukotvený v kosti v síti jemných kolagenních vláken - tzv. Sharpeyova vlákna, která se mohou napínat a zkracovat), implantát je naopak pevně srostlý s kostí a žádnou pružnost nemá. Spojení obou prvků tak nepřináší výhody žádnému z nich, a když je to možné, zhotovujeme odděleně konstrukce na zuby a na implantáty.

Tam kde není jiná možnost, lze spojenou konstrukci tolerovat (například pro zpevnění oslabených zubů), je ale potřeba počítat s tím, že se pravděpodobně nebude jednat o doživotní řešení.

Druhou otázkou je spojování implantátů navzájem. Suprakonstrukce implantátu (tj. abutment a korunka) je do vlastního implantátu upevněn šroubkem o průměru cca 1 mm, a přenosem žvýkacího tlaku se tento šroubek může čas od času povolit. Do konstrukcí implantátů se proto vkládají takzvané antirotační prvky, které umožňují pevnější dosed suprakonstrukce a snižují namáhání vnitřního šroubku. I přesto je velkou výhodou, pokud je možné korunky na vedle sebe stojících implantátech spojit - korunky se pak vzájemně blokují v pohybu a k uvolňování vnitřních šroubků nedochází.

Co když mám pro zavedení implantátu nedostatek kosti?

To byl v minulosti veliký problém, a často implantáty nebylo možné použít. Řešením byly transplantace částí kosti na oslabenou čelist (například z pánve nebo z žeber) a až po zhojení byla možná implantace. Dnes už by si asi nikdo kvůli zubům odebírat kosti ze svého těla nenechal, ale naštěstí máme mnoho jiných materiálů a technik, jak chybějící objem kosti doplnit.

Pro ošetření a vyplnění extrakčních ran nebo k náhradě úbytku kostní hmoty máme k dispozici celou řadu materiálů, které souhrnně označujeme jako augmentační. AUGMENTACE obecně znamená "zvětšení objemu", ale nejčastěji nám jde hlavně o zachování objemu kosti, usnadnění hojení extrakční rány nebo vybudování dostatečné výšky kosti pro zavedení implantátu.

Orientačně můžeme augmentační materiály rozdělit na "měkké" výplně na bázi kolagenu, které stabilizují krevní sraženinu, a "pevné" výplně na bázi hydroxyapatitu, které vyplní kostní defekt a vytvoří jakési "lešení" pro podporu vrůstání kostních buněk.

Hojení rány je samozřejmě možné i bez augmentační výplně, je potřeba ale počítat s tím, že krevní sraženina se po několika dnech rozpadne, a celá rána se "propadne" dovnitř, a hojení pak probíhá ode dna defektu (lze si to představit jako jámu, která se postupně zasypává, dokud se nezaplní). V průběhu hojení může dojít k poklesu horní úrovně kosti, takže při následném protetickém ošetření je pak zhotovená korunka o něco delší než ostatní zuby. I proto je vhodné kostní rány augmentovat, nebo co nejdříve ošetřit zubním implantátem.

KOLAGEN je vláknitá bílkovina, která tvoří základ všech pojivových tkání v našem těle. Aplikace kolagenu do extrakční rány pomáhá zastavit krvácení, a současně stabilizuje krevní sraženinu tak, aby bezpečně vyplnila celou ránu a umožnila vrůstání cévek, které propojí ránu s okolím.

Naopak brání nežádoucímu vrůstání granulačních tkání, které by hojení rány komplikovalo. Do infikovaných ran se používají kolagenové výplně s příměsí lokálních antibiotik, které účinně likvidují infekci, a v řadě případů pak není nutné celkové podání antibiotik. Kolagenová výplň se rozpadne během několika týdnů, a umožní výrazně rychlejší a bezbolestné hojení rány.

KOLAGENOVÉ MEMBRÁNY se používají tam, kde je potřeba zajistit hojení rány bezpečněji a po delší dobu. Bariérová membrána brání prorůstání rychle rostoucí vazivové tkáně do kosti, a poskytne kostním buňkám dostatek času pro bezpečné hojení kostního defektu.

Rovněž zajistí dostatečné zásobení novotvořené kosti kyslíkem, živinami a tělu důležitými vlastním růstovými faktory. Kolagenové membrány rovněž umožní bezproblémové přerůstání povrchového epitelu tam, kde není rána uzavřena (v místě vytrženého zubu), takže se rána hojí po celou dobu jako uzavřená, a nedochází k propadu tkání a vzniku nepříjemné "díry" ve sliznici.

Kolagenové membrány se používají ke krytí kolagenových i hydroxyapatitových výplní, a dokáží ránu chránit po dobu několika měsíců (do úplného zhojení kosti).

HYDROXYAPATITOVÉ KOSTNÍ VÝPLNĚ jsou pevné výplně aplikované nejčastěji ve formě granulí. Jsou získávány speciální chemickou technologií z přísně vybíraných kostí skotu. Alternativou jsou výplně ze sloučeniny beta-trikalciumfosfátu, což je synteticky vyráběný materiál chemicky blízký minerální složce kosti.

Tyto pevné výplně se používají tam, kde je důležité trvalé zhojení kosti, a současně se nepředpokládá další zásah do kosti. Použití tohoto způsobu vybudování pevné kosti se nazývá Řízená kostní regenerace (GBR).

Hojení kostních defektů s těmito výplněmi trvá až půl roku, a proto je obvykle nutné jejich krytí kolagenovými membránami. Nejčastěji se využívají na doplnění chybějící kosti v místě čelistní dutiny, nebo k zakrytí implantátů, pokud někde nepřiléhají těsně ke kosti (například při okamžité implantaci, když je ihned po extrakci zaveden implantát do zubního lůžka). Řízené kostní regenerace se rovněž široce využívá v parodontologii.

TRANSPLANTACE VLASTNÍ KOSTI se v určité míře stále používá, protože nic není kvalitnějším materiálem pro doplnění kosti než právě vlastní kost. Už kvůli tomu ale neodebíráme pánevní kost nebo žebra (to patří velké chirurgii), ale malé části vlastní kosti z jiného místa v ústech během jednoho výkonu. Kost se odebírá buď v malých blocích a na místo určení se přišroubuje (jako když vám sešroubují zlomenou nohu), nebo se odebraná část rozemele na malé kousky a použije se jako drť, například k vyplnění prostoru kolem zavedeného implantátu. Pro úplnost také zmiňuji, že je možné použít i vyčištěnou kost z mrtvých dárců (z kostní banky). To ale řada zákazníků odmítá a proto tento typ kostní náhrady na naší klinice nepoužíváme.

Je nutné absolvovat před implantací nějaké vyšetření?

Vyšetření před implantací je nezbytné a také poměrně podrobné. Kromě vyšetření situace v ústech a posouzení celkového zdravotního stavu je nejdůležitější části zhotovení tzv. 3D - CB CT rentgenového snímku čelisti, který vytvoří detailní trojrozměrný obraz čelistní kosti a jejich okolí.

Na základě analýzy a vyhodnocení tohoto snímku lékař zjistí lokální podmínky v místě implantace, a navrhne vhodné typy implantátů pro plánované ošetření. Provádět implantace bez tohoto CT vyšetření je již považováno za riskantní, neboť může dojít k poškození k poškození blízkých anatomických struktur (čelistního nervu v dolní čelisti a čelistní dutiny u horní čelisti).

Na základě tohoto vyšetření a výběru vhodného implantátu je také možné sestavit detailní cenový plán, aby měl zákazník úplný přehled o výdajích na své ošetření.

Jsou nějaká zdravotní rizika, která implantaci znemožňují?

Zavedení zubního implantátu je jedním z nejbezpečnějších stomatochirurgických ošetření, přesto i zde určitá omezení jsou.

Absolutně kontraindikováno (vyloučeno) je provádění implantací u pacientů s těžkými celkovými onemocněními, v průběhu probíhající onkologické léčby, u pacientů v transplantačním programu nebo u těhotných žen.

Ošetření implantáty je také absolutně vyloučeno při užívání některých druhů léků, a nichž nejzávažnější skupinou jsou bisfosfonáty používané k léčbě těžkých forem osteoporózy a kostních nádorů. Tyto léky mohou způsobit nekrózu čelistních kostí, a vyvolat tak mnohem závažnější následky, než měla samotná ztráta zubů

Relativní kontraindikací může být například těžká forma cukrovky, krevní onemocnění (poruchy srážlivosti) nebo některá onemocnění spojená s poruchami imunity. Relativní kontraindikací je ale třeba i paradentóza, kterou je potřeba před vlastním ošetřením stabilizovat, nedostatečná ústní hygiena nebo kouření.

Většinu pacientů s relativními kontraindikacemi je ale možné na implantaci předem připravit a ošetření je pak možné i u nich s minimálním rizikem.

Liší se péče o implantát od běžné zubní péče?

V podstatě by se lišit neměla - pokud se o své zuby dobře staráte. Implantáty je potřeba dobře a pravidelně čistit, protože - i když se na nich nemůže vytvořit zubní kaz - mohou onemocnět paradentózou stejně jako vlastní zuby.

Paradentóza je takovou "nemocí špinavých zubů", a jak říkám svým pacientům při předávání protetických prací - i kdybychom zuby posázeli brilianty, pokud si je nebudou čistit, nic nezabrání tomu, aby se pod dásněmi nezačaly kazit nebo neonemocněli paradentózou. A stejně tak jako za kaz na kořeni nemůže zhotovená korunka, nemůže implantát za zánět (paradentózu) ve svém okolí.

K doporučovaným standardům proto patří kromě soustavné vlastní péče také pravidelná návštěva dentální hygienistky, která implantát speciálními nástroji vyčistí i pod dásní, a zkontroluje také stav ostatních zubů.

Navigovaná implantologie

Navigovaná implantace je moderní metoda zavádění implantátů, kdy se na základě 3D rentgenového snímku naplánuje pomocí počítače přesná poloha implantátů v kosti a na základě tohoto plánu je pak vyhotovena přesná šablona, která při zákroku vede nástroje požadovaným směrem do požadované hloubky. Není tedy nutné dělat slizniční řezy a následně je šít, celé zavedení implantátu je přesnější a v neposlední řadě také o hodně rychlejší (průměrná délka implantace jednoho zubního implantátu je v tomto případě cca 9 min, klasickou cestou trvá stejný zákrok cca 30 minut). Rovněž obtíže po zákroku jsou výrazně menší nebo žádné